05.5.2015 - GYNEKOLOGIE - FARMAKOTERAPIE BOLESTI V TĚHOTENSTVÍ A V DOBĚ LAKTACE

GYNEKOLOGIE - Farmakoterapie bolesti v těhotenství a v době laktace

 Příčin bolestí v malé pánvi je mnoho. K nejčastějším jednoznačně patří dysmenorea (tj. bolestivá menstruace), infekce, endometrióza, gynekologické malignity či poranění vzniklá v souvislosti s porodem. Z dalších zmiňme např. ovariální cysty, torze vaječníku, hyperstimulační syndrom, trombózu, syndrom HELLP, mimoděložní těhotenství nebo prostou bolest provázející ovulaci či bolest při pohlavním styku aj. Vzhledem k poloze vnitřních rodidel je třeba uvažovat i bolest pocházející ze zažívacího či močového traktu, event. muskuloskeletální, která může být chybně interpretována a zaměněna za bolest gynekologickou. U těhotných žen se úměrně gestačnímu stáří zvyšuje prevalence bolestí lumbosakrální oblasti.

Diferenciace bolesti
V gynekologii, podobně jako v jiných medicínských oborech, je možné se setkat s různými typy bolesti. Zcela jednoduše ji dle etiologie dělíme na nociceptivní a neuropatickou. Neuropatická bolest je bolest vycházející z poškozené nervové tkáně. Nociceptivní bolest dělíme na periferní, tj. muskuloskeletální a kožní, a bolest viscerální. Podle příčin je nociceptivní bolest možno dále členit na traumatickou, zánětlivou a ischemickou. Samostatnou jednotku pak tvoří bolest psychogenní a jinak nespecifikovaná.
Diferenciace bolesti na tyto podtypy není nahodilá a je třeba zdůraznit, že z ní plynou velice důležité implikace pro klinickou farmakologii. Každý ze zmíněných typů bolesti je totiž charakteristický svými specifiky, jež spočívají zejména v rozličně nastavených poměrech na nervových synapsích, a to především ve smyslu různých faktorů modulujících signál v podobě přítomných neuromediátorů. Tento stav tak umožňuje přistupovat k léčbě bolesti mnohem fundovaněji, s možností přesného cíleného zásahu do neurochemických procesů, a samotnému nemocnému nabízí efektivní léčbu provázenou minimem nežádoucích reakcí. V gynekologii se navíc terapeuticky uplatňují látky ovlivňující aktivitu receptorů pohlavních hormonů.

Zásadní je naše znalost
Graviditu, ač jde o fyziologický proces, je třeba chápat navíc v intencích nejenom účinné a bezpečné farmakoterapie pro ženu, ale také bezpečné farmakoterapie pro vyvíjející se embryo / plodové vejce; obdobně tomu je u kojících žen. Z řady výzkumů vyplývá, že až polovina těhotných udávajících nejrůznější typ bolesti nekonzultuje výběr analgetika se svým gynekologem či praktickým lékařem, ale obrací se s žádostí o radu na zaměstnance lékárny. Je proto zcela zásadní, aby byli s vhodností toho či onoho volně prodejného přípravku pro gravidní či kojící ženy tito odborníci dokonale obeznámeni.Byť se intenzita bolesti hlavy či frekvence záchvatů migrény, které žena pociťovala před otěhotněním, mohou během gravidity snižovat, trpí jimi až 25 % těhotných. Během gravidity je jen velmi obtížné vyhnout se subfebriliím či horečce z důvodu nejrůznějších viróz. Připomeňme, že hyperpyrexie je mimo jiné rovněž zmiňována jako potenciálně významný teratogen.

Poměr benefit versus riziko
Hodnocení bezpečnosti většiny moderních léčiv u těhotných žen (zejména kvůli etickým aspektům) je bohužel obtížné. Jsme tak odkázáni pouze na konstatování v SPC jednotlivých přípravků: „Přípravek je možné podat pouze tehdy, jestliže očekávaný potenciální přínos převáží nad možným rizikem.“ Rozhodnutí a konečná zodpovědnost jsou tedy ponechány na lékaři, který je vystaven nejenom riziku podání kontraindikovaného, resp. u těhotných žen neprověřeného léku, ale též riziku nepodání indikovaného léku z důvodu obavy z možných následků. Při indikaci jakékoliv léčby je proto zcela zásadní pečlivě posoudit poměr možného rizika a přínosu.
Z hlediska systémové farmakoterapie je upřednostňováno podávání monokomponentních přípravků. Složené přípravky totiž vedle primárně analgeticko--antipyretické složky obsahují např. dekongestiva (zejména jde-li o indikace léčby nachlazení, respektive obecně infekce horních cest dýchacích), která jsou z pohledu optimálně probíhajícího těhotenství považována za riziková.
 

Paracetamol
V současnosti je paracetamol obecně jednou z nejbezpečnějších léčivých látek. Dle kategorizace FDA patří do skupiny B, což znamená, že jeho užívání u lidí je považováno za bezpečné (studie na zvířatech neprokázaly riziko pro plod a kontrolované studie u žen nebyly provedeny). Užívání paracetamolu je indikováno při bolesti mírné až střední intenzity (např. bolest hlavy včetně migrény, bolest zubů, bolest při osteoartróze a bolest zad, bolesti kloubů a svalů, bolest v krku doprovázející akutní záněty horních cest dýchacích) a dále jako antipyretikum. Ač jde o látku bezpečnou, i zde je doporučeno pouze krátkodobé užívání. V poslední době je diskutován vztah mezi podáváním paracetamolu v pokročilém těhotenství či v době kojení a pozdějším vyšším výskytem alergických onemocnění u dětí, zejména pak alergické rhinokonjunktivitidy.

Nesteroidní antiflogistika (NSA)
Z hlediska chemické struktury jde o poměrně heterogenní skupinu látek. Uveďme, že jejich podávání v lokální formě (tj. gel, krém, emulgel, náplast či sprej) je považováno za zcela bezpečné (s výjimkou potenciálního rizika lokálních nežádoucích reakcí), neboť se účinná látka prakticky nedostává do systémové cirkulace, a tedy neprostupuje ani skrz placentu či do mateřského mléka.
Kyselina acetylsalicylová (ASA) je indikována u mírné až středně silné bolesti různého původu. Její užívání ve 3. trimestru může v důsledku potlačení tvorby prostaglandinů vést k předčasnému uzavření ductus arteriosus Botalli a ke zvýšení rizika krvácení během porodu, a to jak na straně rodičky, tak i novorozence. V tomto období je proto aplikace ASA kontraindikována; v 1. a 2. trimestru a během laktace ji lze užít pouze krátkodobě.Ibuprofen je zástupcem nesteroidních antiflogistik bez vyjádřené selektivity k cyklooxygenázám COX-1 či COX-2. I přesto v rámci této podskupiny NSA patří k nejméně rizikovým látkám z pohledu gastrotoxicity, o čemž ostatně svědčí i možnost jeho užívání v dětském věku, což je zakotveno i v mezinárodně uznávaných doporučených postupech pro léčbu horečky u dětí. Kontraindikace ve vztahu k jednotlivým trimestrům prakticky kopírují výše uvedené informace u kyseliny acetylsalicylové. Vzhledem k menšímu přestupu do mateřského mléka by však měl být upřednostněn před ASA. Analogická doporučení, respektive kontraindikace, lze s více či méně vyjádřenými obměnami nalézt i u dalších neselektivních NSA (diklofenak, naproxen aj.), nimesulidu či koxibů.

Opioidní analgetika
Z opioidních analgetik uveďme alespoň slabě působící opioidy kodein a tramadol, které jsou užívány i v kombinacích s jinými analgetiky, nejčastěji s paracetamolem. Podání kodeinu je během těhotenství i kojení jasně kontraindikováno z důvodu rizika malformace dýchacího ústrojí. Podobně, jako je tomu i u ostatních opioidních analgetik, existuje také zde určité riziko rozvoje závislosti matky i plodu, zejména pak při dlouhodobém podávání (analogie s uživatelkami heroinu či jiných opiátů, včetně žen v substitučním metadonovém programu). Podávání tramadolu se v 1. trimestru nedoporučuje, v dalším průběhu těhotenství je možné jej užívat pouze po výše uvedeném pečlivém zvážení poměru rizika a prospěchu léčby.

Nachlazení a bolest v krku
Ač se léčiva využívaná k léčbě bolesti v krku (antiseptika, antiflogistika či lokální anestetika) zdají být jako neriziková, budeme-li postupovat v souladu s platnými Souhrny údajů o jednotlivých registrovaných přípravcích (SPC), zjistíme, že lege artis lze podat pouze kvartérní amonnou bázi tridekanamin v přípravku Septisan. U chlorhexidinu a např. fusafunginu je možné jejich užívání pouze ze závažných důvodů. Ostatní léčivé látky se nedoporučují (zejm. lokální anestetika). U rýmy doprovázející nachlazení se mohou uplatnit jednak salinické roztoky různé tonicity dostupné jako zdravotnické prostředky, jednak směsi éterických olejů dostupné i jako léčiva (např. Pinosol). Obsažené látky vykazují nejenom antiseptický účinek, ale současně podporují i potlačení zánětu. Klasická dekongestiva působící mechanizmem stimulace alfa-1 receptorů jsou buď zcela kontraindikována, anebo je možné je užít pouze po pečlivém zvážení poměru očekávaného přínosu a možného rizika.

Pyróza
Třebaže nejde o bolest v pravém slova smyslu, nemocnými je tak často označována. Jde o stav, který je vysoce prevalentní v pokročilé graviditě a který vzniká jako důsledek gastroesofageálního refluxu. Vedle antacid zde mohou být užity algináty (Gaviscon aj.), inhibitory protonové pumpy a po zvážení přínosu a rizika případně i H2-blokátory či prokinetika. Obě posledně uvedené lékové skupiny nejsou doporučovány během laktace.

Shrnutí
Bolestivé stavy se vyskytují v graviditě poměrně často, a proto je analgetická léčba v tomto období velmi významná. Ze systémových analgetik je pro těhotné ženy nejbezpečnější paracetamol. V období laktace bývá léčivem volby ibuprofen, zejména pro krátkodobé užití. Systémová enzymoterapeutika (SET) nedisponují dostatečnými daty dokladujícími bezpečnost jejich podávání u této specifické skupiny žen. 

MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.
autor pracuje v Ústavech farmakologie 2. & 3. LF UK v Praze